Definiciones y clasificaciones
Leucemia: neoplasias que se presentan con afectación extensa de la médula ósea y de la sangre periférica.
Linfoma: proliferaciones que surgen como masas tisulares delimitadas.
Actualmente la OMS se clasifican de acuerdo a las características morfológicas, inmunofenotípicas, genotípicas y clínicas de las neoplasias linfoides:
I) Neoplasias de precursores de linfocitos B (neoplasias de linfocitos B inmaduros)
II) Neoplasias de linfocitos B periféricos (neoplasias de linfocitos B maduros)
III)Neoplasias de precursores de linfocitos T (neoplasias de linfocitos T inmaduros)
IV) Neoplasias de linfocitos T y linfocitos citolíticos naturales periféricos (neoplasias de linfocitos T y NK maduros)
V)Linfoma de Hodgkin (neoplasias de Reed-Sternberg y sus variantes)
La neoplasia linfoide se puede sospechar a partir del cuadro clínico, pero para el diagnóstico es necesario el estudio histológico de los ganglios linfáticos u otros tejidos afectados. Todas las células hijas derivadas del progenitor maligno comparten las mismas configuraciones y secuencias del gen del receptor del Ag y sintetizan proteínas idénticas del receptor del Ag. Se puede usar el análisis de los genes de los receptores de los Ag y sus productos proteicos para distinguir las proliferaciones linfoides reactivas (policlonales) y malignas (monoclonales).
Entre el 85 -90% de las neoplasias linfoides se originan en los linfocitos B.
Se asocian a anomalías inmunitarias, puede verse tanto como la pérdida de la inmunidad protectora como la degradación de la tolerancia (autoinmune).
Las neoplasias de los linfocitos B y T tienden a reproducir el comportamiento de sus homólogos normales.
El linfoma de Hodgkin, a diferencia de los LNH, se disemina en forma ordenada.
Neoplasias de precursores de los linfocitos B y T (GRUPO I y III)
- Leucemia/linfoma linfoblástica agudos (LLA)
Son neoplasias compuestas por células inmaduras B (pre - B) o T (pre - T) que se consideran linfoblastos. Es el cáncer más frecuente en niños. El LLA-B alcanza su máxima incidencia a los 3 años de edad, quizás porque el número de pre- linfocitos B normales de la médula ósea es mayor en los primeros años de vida. El LLA- T tiene su máxima incidencia en la adolescencia, cuando el timo alcanza su máximo tamaño.
Morfología: la médula hipercelular y llena de linfoblastos que reemplazan los elementos medulares normales. Tanto las LLA- B como las T tienen un citoplasma basófilo escaso y núcleos mayores que el de los linfocitos pequeños. La cromatina nuclear está punteada y los nucléolos están ausentes. La membrana basal está subdividida con hendiduras profundas. Debido a las diferentes respuestas a la quimioterapia, la LLA se debe distinguir de la leucemia mieloide aguda, una neoplasia de células mieloides inmaduras que cursa con signos y síntomas idénticos.
Los linfoblastos son mieloperoxidasa negativos y contienen material citoplasmático con tinción positiva con el ácido periódico y colorante de Schiff.
Inmunofenotipo: la inmunotincion de la desoxinucleotidiltransferasa terminal (TdT), una ADN pol especializada que se expresa únicamente en los linfoblastos pre-B y pre-T, es positiva en más del 95% de los casos. Las LLA-B y T se distinguen con tinciones para los marcadores específicos para linfocitos B y T.
Las LLA-B expresan CD19 de linfocitos B y el factor de transcripción PAX5 y CD10. En las LLA-B muy inmaduras, el CD10 es negativo. Las LLA pre B tardías, expresan CD10, CD19 y CD20 y cadenas pesadas de IgM en el citoplasma.
Las LLA-T se detienen en varios estadios del desarrollo de los prelinfocitos T. Son positivas para CD1, CD2, CD5 y CD7. Los tumores más inmaduros son normalmente negativos para los marcadores de superficie CD3, CD4 y CD8, mientras que los tumores tardíos de prelinfocitos T son positivos para estos marcadores.
Patogenia molecular: lo más frecuente es la hiperploidía (> 50 cromosomas), pero también se detectan hipoploidías y varias traslocaciones cromosómicas equilibradas. Muchas de las aberraciones cromosómicas que se ven en la LLA alteran la expresión y la función de los factores de transcripción que son necesarios para el desarrollo normal de los linfocitos B y T. Hasta el 70% de las LLA-T presenta mutaciones con aumento de funciones en el gen NOTCH1, un gen que es esencial para el desarrollo de los linfocitos T. Una fracción elevada de las LLA-B tienen mutaciones con pérdida de función en genes que son necesarios para el desarrollo de los linfocitos B, como PAX5,E2A y EBF.
Características clínicas: tanto en la LLA y la LMA , que son genética e inmunofenotípicamente diferentes, hay acumulación de blastos neoplásicos en la médula ósea, lo cual suprime la hematopoyesis normal mediante la superpoblación física, la competencia por los factores de crecimiento.
Inicio brusco tormentoso en días o semanas tras los primeros síntomas.
Síntomas relacionados con la depresión de la función medular, secundarias a la neutropenia y hemorragia por la trombocitopenia.
Efectos de masa causados por el infiltrado neoplásico, incluido el dolor óseo como consecuencia de la expansión medular e infiltración del subperiostio, linfadenopatias generalizadas, esplenomegalia y hepatomegalia, aumento de tamaño de testículos y en la LLA-T, complicaciones relacionadas con la compresión de grandes vasos y vías respiratorias en el mediastino.
Manifestaciones en el SNC, como cefalea, vómitos y parálisis nerviosa.
Pronóstico: con una quimioterapia agresiva, el 95% de los niños con LLA consigue la remisión completa y el 75 – 85% se cura. Hay varios factores asociados sistemáticamente a un peor pronóstico: edad menor de 2 años; presentación en la adolescencia o edad adulta; recuento de blastos en sangre periférica mayor de 100.000, que reflejaría una mayor carga tumoral; presencia de aberracioes citogenéticas particulares, como la translocación t(9,22) (el cromosoma Philadelphia).
Los marcadores de pronóstico favorable son: edad de 2-10 años; recuento bajo de leucocitos; hiperploidía ; trisomía de los cromosomas 4, 7 y 10 ; presencia de una translocación t (12;21).
Tratamiento: el tratamiento inmediato o la prevención de complicaciones metabólicas o infecciosas, así como administración de derivados de productos sanguíneos. También es importante el cuidado de estos pacientes en el uso de catéteres, disminución de la náusea y el vómito, control del dolor y soporte psicológico para el paciente y su familia.
Hay complicaciones metabólicas como hiperuricemia e hipefosfatemia con hipocalcemia secundaria que se encuentran al momento del diagnóstico e incluso antes de iniciarse la quimioterapia. Los pacientes deben hidratarse y manejarse con administración de bicarbonato para alcalinizar la orina. Debe administrarse alopurinol para controlar la hiperuricemia, así como hidróxido de aluminio, carbonato o acetato de calcio como quelantes, para el tratamiento de la hiperfosfatemia.
El alopurinol, mediante la inhibición de la síntesis de novo de purinas en células blásticas leucémicas, puede reducir la cuenta celular periférica de blastos antes que se inicie la quimioterapia. Este medicamento puede disminuir el catabolismo de la 6-mercapto-purina por depleción intracelular del fosforibosil pirofosfato e inhibicion de xantina oxidasa.
La leucocitosis puede llegar a ser de > 200.000 células/dL y se ha intentado reducir con leucoforésis, pero no tiene grandes beneficios. Se ha administrado tratamiento de preinducción con dosis baja de glucocorticoides, vincristina y ciclofosfamida en casos de LLA-B.
Otro punto a tener en cuenta son las infecciones muy frecuentes con fiebre, admisnistrandose antibióticos de amplio espectro hasta eliminar el foco infeccioso, debido a la neutropenia.
Quimioterapia: consiste en tres fases el tratamiento:
a) inducción de la remisión: pretende destruir la mayor parte de las células leucémicas y recuperar la hematopoyesis normal.
b) tratamiento de consolidación o postremisión: con la recuperación de la hematopoyesis se inicia el tratamiento de consolidación. El objetivo es destruir las células residuales que han superado la etapa previa; se pueden emplear medicamentos que afectan la síntesis de ADN y que pueden destruir las células en reposo o fuera del ciclo G0. Se administran altas dosis de metotrexato.
c) tratamiento de mantenimiento: mantenimiento o continuación de la remisión, tiene como objetivo destruir las últimas células residuales leucémicas.
Bibliografía:
- http://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2007/mim071e.pdf
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