Carcinoma ductal in situ

 

Antes de hablar de carcinoma ductal in situ, debemos definir al carcinoma como una neoplasia maligna de células epiteliales que tienden a infiltrar los tejidos subyacentes y dar metástasis. La particularidad del carcinoma in situ es que las células del tumor están confinadas en el epitelio de origen, sin invasión de la membrana basal.

Es una de las manifestaciones más frecuentes de cáncer de mama no invasor en mujeres, ocupando el Estadio 0 de dicha afección.
Hay tres tipos de carcinoma de mama in situ:

·         Carcinoma ductal in situ (CDIS): afección no invasiva en la que se encuentran células anormales en el revestimiento de un conducto de la mama. 

·         Carcinoma lobulillar in situ (CLIS): afección que presenta células anormales en los lobulillos de la mama.

·         La enfermedad de Paget, una enfermedad en la que solo se encuentran células anormales en el pezón.

Antes de la introducción masiva de la mamografía, el diagnóstico de carcinoma ductal in situ era raro. Aumentó su incidencia de 4800 en 1983 a 50000 en la actualidad y representa el 20% de los cánceres detectados por tamizaje (1 CDIS por cada 1300 mamografías). Este avance tecnológico permitió que el tratamiento de los cánceres de mama tengan un tratamiento diferente: pasando de la mastectomía a un enfoque quirúrgico del tipo conservador, que puede ir o no acompañado de radioterapia. Además permitió detectarlo en una etapa en la que no es detectable clínicamente.

Cambios cromosómicos: pérdida o ganancia de múltiples locus:

-          Pérdida de la heterozigocidad  :

o   70% de los CDIS de alto grado

o   35 – 40% de hiperplasias atípicas

o   0% en tejido mamario normal

-          Receptores de estrógenos 70% de CDIS

-          Protooncogen HER2/neu: presente en 50% de los CDIS pero no en hiperplasia atípica.

-          Mutación del p53: presente en 25% de los CDIS, raro en tejido normal o tejido proliferativo benigno.

-          Mutación BRCA1 o BRCA2

Suma de cambios genéticos y epigenéticos

 

¿Cuáles son los factores de riesgo?

-          Edad

-          Enfermedad benigna de mama

-          Historia familiar de cáncer de mama

-          Nuliparidad

-          Edad avanzada del primer embarazo a término

¿Cómo se diagnostica?

Si bien el 90% se diagnostica por mamografía  y son no palpables, el médico no debe olvidar la semiología antes de recurrir directamente a la orden del estudio complementario: masa palpable, secreción por el pezón  o  luego de diagnosticar enfermedad de Paget.

En cuanto a los hallazgos mamográficos: 

-          Microcalcificaciones 76%

-          Densidades de tejidos blandos 11%

-          Ambos 13%

No todas las microcalcificaciones representan un CDIS, por lo que se requiere confirmación por medio de una biopsia

Clasificación patológica

-          Grado nuclear de las células tumorales: bajo, intermedio y alto

-          Patrón arquitectural de crecimiento: sólido, papilar, micropapilar, cribiforme

Tratamiento

-          Cirugía:

o   Conservadora: toma en cuenta extensión, calcificaciones asociadas, resultado cosmético, disposición de RT subsecuente y preferencia del paciente.

o   Biopsia excisional: remoción del CDIS con márgenes negativos, al menos de 1 mm.

o   Reexcision para obtener márgenes negativos

o   Mastectomía simple: con o sin reconstrucción.

-          Radioterapia: Las pacientes que reciben una mastectomía no necesitan tratamiento adicional con terapia con radiación. Está claro que la terapia con radiación después de la tumorectomía disminuye el total de las reincidencias. En un estudio clínico, 818 mujeres con CDIS y margen quirúrgico negativo (sin cáncer detectado) se asignaron de forma aleatoria para recibir radiación al seno o no recibir terapia adicional después de la tumorectomía. Ocho años después del tratamiento, la reincidencia del cáncer invasivo fue de 3,9% para las pacientes tratadas con radiación y de 13,4% para aquellas que no se trataron con radiación.

Terapia hormonal: el estrógeno es una hormona femenina producida en su mayoría por los ovarios. Muchos órganos en el cuerpo se componen de células que responden o se regulan por la exposición al estrógeno. Las células en el seno, en el útero y en otros órganos femeninos presentan receptores de estrógeno y cuando se exponen a éste, se estimula su crecimiento. Cuando las células que presentan receptores de estrógeno se convierten en cancerosas, el crecimiento de éstas se puede incrementar por la exposición al estrógeno. La base de la terapia hormonal como tratamiento para el cáncer de seno es bloquear o prevenir la exposición de las células cancerosas al estrógeno.

La extirpación de la fuente de producción de estrógenos, los ovarios, es un enfoque efectivo para eliminar la producción de los estrógenos y se utiliza, con frecuencia, en muchos países. La quimioterapia también causa falla ovárica y puede prevenir la liberación de estrógeno en muchas pacientes. Otro enfoque es utilizar medicamentos que puedan desempeñar un efecto similar sin extirpar los ovarios. El medicamento más común que se utiliza en el tratamiento hormonal del cáncer de seno es el Nolvadex®. Éste trabaja mediante el bloqueo de los receptores de estrógenos y previene el crecimiento estimulado por el estrógeno de las células del cáncer de seno.

Se puede considerar al CDIS como una etapa precancerosa o de crecimiento temprano de las células anormales en los conductos del seno. Durante mucho tiempo, era muy raro encontrar el CDIS en las mujeres y se prestaba poca atención a definir el tratamiento óptimo. Esto se debe a que el CDIS es curable en casi todos de los casos con una mastectomía quirúrgica. Con el incremento del uso de la exploración mamográfica, las mujeres tienen mayores posibilidades de que se diagnostique el cáncer en una etapa temprana, por lo tanto, se incrementa el número de mujeres diagnosticadas con CDIS. Si éste no se trata, cerca del 30% de las pacientes manifestará cáncer de seno invasivo en un promedio de 10 años a partir del diagnóstico inicial.



Bibliografía:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

http://www.scielo.org/

Patología estructural y funional. Vinay Kumar, Jon.C. Aster, Nelson Fausto and Abul K. Abbas 8va edición.